Запись акта о рождении								Форма № 2
№______
от «____»__________________2010г.
В  отдел  ЗАГС  администрации  Котельниковского района    Волгоградской    области

от ________________________________________________
	фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

«_______»________________________________г.
		дата рождения ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

1
	
Фамилия, имя, отчество

	
2	Дата рождения	
«_______»____________________________________________г.
	
3	Место рождения		
4	Гражданство		
5	Национальность (графа заполняется по желанию матери)		
6	Место жительства
(заполняется по паспорту)		
7	Документ, удостоверяющий личность	Паспорт
наименование документа
серия_________________№__________________________________

__________________________________________________________
              наименование органа, выдавшего документ
_________________________________________________________________

«_________»__________________________________________г.

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:

	фамилии____________________________________________

	имени______________________________________________

	отчества____________________________________________

	В   запись   акта   о    рождении   и   в    свидетельство   о   рождении     сведения     об   отце   ребенка прошу  не вносить/ внести (нужное подчеркнуть) на основании моего заявления от «___»_____________г.,   а так же внести / не вносить  (нужное подчеркнуть) национальность   матери .

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

«________»__________________________________г.		_______________________________________
									подпись матери
										
											   ВПК 1999 г. З. 3012-800