Форма №9

Заявление принято                                                                                             Государственная регистрация расторжения  брака «______»________________________________г.                                            назначена  на «______» ______________________г.
Регистрационный №______________________	                                               в ______________________часов                                            
_______________________________________                                                
подпись должностного лица, принявшего заявление                                                    Запись акта о расторжении брака  
                                                                                                                              №__________ от «_____»_____________________г. 

                                                                                                                        В отдел ЗАГСа  администрации Котельниковского района
                                                                                                                        Волгоградской области

                                                                                                                         от_______________________________________________
                                                                                                                                                                            фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

        Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с 

_________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона «Об актах гражданского состояния».

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак: 

		Он	Она	

1
	
Фамилия, имя, 
отчество	___________________________
___________________________	_____________________________
_____________________________	
2	    Дата рождения	«____»____________________г.	«____»______________________г.	

3	
Место рождения	___________________________
___________________________
___________________________	_____________________________
_____________________________
_____________________________	
4	Гражданство			

5	Национальность*
(заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)			

6	
Место жительства**	_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________	___________________________________________________________________________
__________________________________________________	

7	

Основание для расторжения брака	Решение суда_______________________________________________
наименование суда
___________________________________________________________
от «____» ______________________________________________ года
о признании________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________
безвестно отсутствующим/недееспособным (нужное подчеркнуть);

приговор суда ______________________________________________
наименование суда
___________________________________________________________
от «____» _____________________________________________ года
об осуждении ______________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________
к лишению свободы на срок ______________________________ лет.

8	
Документ,* удостоверяющий личность	__________________________________________________
наименование документа
серия ____________________№__________________________________________

_____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ

«__________»_________________________________________________________________________г.	

9	
Реквизиты записи акта о заключении брака
	Запись акта о заключении брака
№__________  от «______»__________________________________г.
___________________________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________

    Прошу присвоить мне фамилию_______________________________________

    Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в   виде лишения свободы (нужное подчеркнуть).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
         
      Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

 «________»_________________________________________г.                                     ___________________________________________________
                 
                                                                                                                                                                                          Подпись
__________________________________
  * Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.