Форма №10
 
Запись акта о расторжении брака                                         В отдел ЗАГС  администрации  Котельниковского района                    №_________________________________                            Волгоградской области                                               
от «_____»__________________________г.                         от_____________________________________________________  
                                                                                                                                Фамилия, имя, отчество                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                              
                                                                                                                 ___________________________________________________________________
                                                                                                                                               Фамилия, имя, отчество 

Заявление о расторжении брака
(на основании решения суда о расторжении брака)
       Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона «Об актах гражданского состояния», на основании решения суда о расторжении брака
__________________________________________________________________________________ 
наименование суда
от «_____»_____________________________________г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак:
		Он	Она	

1
	
Фамилия, имя, 
отчество	_______________________________
_______________________________	____________________________
____________________________	
2	    Дата рождения	«____»________________________г.	«____»_____________________г.	

3	
Место рождения	_______________________________
_______________________________
_______________________________	____________________________
____________________________
____________________________	
4	Гражданство	гражданин	гражданка	

5	Национальность
(заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)			

6	
Место жительства	___________________________
___________________________
___________________________	________________________________________________________________________	

7	

Документ, удостоверяющий личность	Паспорт
наименование документа
серия _________№_____________________

______________________________________
наименование органа, выдавшего документ

«_____»________________________г.	Паспорт
наименование документа
серия _________№__________________

__________________________________
наименование органа, выдавшего документ

«_____»__________________________________г.	

8

	Реквизиты записи акта о заключении брака	Запись акта о заключении брака
№___________от «______»____________________________________г.

______________________________________________________________
наименование органа ЗАГС	
  Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему____________________________________________ 
                                                                       ей_____________________________________________                                                                              
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю). 

__________________________________                               ________________________________
	он	           подписи лиц, расторгающих брак                                                            она

«_________»_____________________________________________________г.
*заполняется в отношении заявителя