Форма № 15
Заявление принято
«___»_______________________г.                                                   Запись акта о перемене имени
Регистрационный №___________                                                    № ________________________
_____________________________                                                   от «____» _________________г.
подпись должностного лица, принявшего заявление

                                                                                                                  В отдел ЗАГС ______________________________
                                                                            ___________________________________________
                                                                           от___________________________________________
                                                                                            фамилия, имя, отчество, желающего переменить имя
                                                                                                                   ________________________________________________________________
                                                                                                                                                      телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

        Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________________________
собственно имя на __________________________________________________________________
отчество на ________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

1.
	
Фамилия, собственно имя, отчество

	
2.	Дата рождения	
«_______»_____________________________________г.
	
3.	Место рождения		
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении
№ ________ от «______» _______________________ г.
_______________________________________________
наименование органа ЗАГСа

5.	Гражданство	
	
6.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)	
	
7.	Семейное положение
(состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведена)	_______________________________________________
запись акта о ___________________________________
№ ________ от «_____» _________________________г.
_______________________________________________
наименование органа ЗАГСа

8. 	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия
(фамилия, имя, отчество дата рождения)	1. _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
«______» _____________________________________г.
дата рождения
запись акта о рождении № _______________________
от « _____» ___________________________________г.
______________________________________________
наименование органа ЗАГСа
______________________________________________
2. _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
«______» _____________________________________г.
дата рождения
запись акта о рождении № _______________________
от « _____» ___________________________________г.
______________________________________________
наименование органа ЗАГСа
______________________________________________
	
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества		
10.	Место жительства		
11.	Документ, удостоверяющий личность	Паспорт
наименование документа
серия_________________№_______________________
_______________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
_______________________________________________
«_____»_______________________________________г.
код подразделения	
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

«_____» _______________________г.                                             ____________________________
подпись лица, желающего переменить имя