Форма №16

Запись акта о смерти
№_________
от «____»__________________г.

В отдел ЗАГС_________________________________
_____________________________________________
от___________________________________________
	                   (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
_____________________________________________
проживающего (ей) по адресу______________________
_____________________________________________
документ, удостоверяющий личность________________
серия____________№______________________________
выдан________________________________________
«______»_____________________________г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

	Заявляю о смерти________________________________________________________
					                 фамилия, имя, отчество

умершего «______»___________________________г.
	
Сообщаю об умершем следующие сведения.

1	Фамилия, имя, отчество		
2	Дата рождения		
3	Место рождения		
4	Гражданство		
5	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
6	Документ, 
удостоверяющий личность	
_______________________________________
                                   наименование документа
серия_________№__________________________
_______________________________________
                      наименование органа, выдавшего документ
«_____»_____________________________г.	

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

«______»________________________г.                                   __________________________
									                подпись

										          ВПК 1999 г. З. 3019-4000