В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	

ЗАПОЛНЯТЬ ТОЧНО, РАЗБОРЧИВО, БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу выдать повторное свидетельство о рождении  

фамилия, имя, отчество лица, на которого требуется документ на себя, сына, дочь
Дата рождения “		”				г.	
Место рождения		
Родители:	отец		
	фамилия, имя, отчество	
мать		
	фамилия, имя, отчество	
								
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись	

Документ о рождении высылайте в отдел ЗАГСа Котельниковского района Волгоградской области по адресу: 
404354 г. Котельниково, Волгоградская область, Россия, ул. Ленина, дом 14