Форма № 16
Запись акта о смерти	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	 администрации Котельниковского района	
Волгоградской области	
от	Семиколеновой Татьяны Степановны	
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу	г.Котельниково,   Волгоградская	
область, ул. Советская, 19-36	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	18 08	№	369258	
выдан	ОВД Котельниковского района Волгоградской области	
“	21	”	января		2008	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти  Семиколенова Николая Степановича	,
фамилия, имя, отчество
умершего “	13	”	июня		2011	г.	
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	
Семиколенов Николай Степанович
	
2.	Дата рождения	“	13	”	января		1915	г.	
			
3.	Место рождения	
г. Котельниково
	
4.	Гражданство	гражданин Российской Федерации	
5.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)	--------	
6.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	18 02	№	154236		
			ОВД Котельниковского района Волгоградской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	1	”	декабря		2002	г.	
			
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“	14	”	июня		2011	г.	Семиколенова	
							подпись