Форма № 18
В отдел ЗАГСа | администрации Котельниковского района Волгоградской области
от | Свиридовой Александры Николаевны
| фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу | г. Котельниково, Волгоградская область
ул. Мира, д.10
документ, удостоверяющий личность | паспорт
серия | 18 04                          №               563985
выдан | ОВД Котельниковского района Волгоградской области
“ | 10 | ” | сентября | | 2004 | г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении  сына Свиридова Никиты Сергеевича

фамилия, имя, отчество
Дата рождения “ | 18 | ” | мая | | 2005 | г.
Место рождения | г. Котельниково, Волгоградская область
Родители: | отец | Свиридов Сергей Алексеевич
| фамилия, имя, отчество
мать | Свиридова Александра Николаевна
| фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации | отдел ЗАГС Котельниковского района Волгоградской области
| наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “ | 25 | ” | мая | | 2005 | г.,  а/з № | 78
Документ необходим | как документ в связи с утратой
“ | 01 | ” | апреля | | 2009 | г. | Свиридова
| | | | | | | подпись