Форма № 19
В отдел ЗАГСа	Котельниковского района Волгоградской области	
от	Загоруйко Антонины Семеновны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	г. Котельниково, Волгоградская	
область, ул. Мира, д.23	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	  18 08          №            365987	
выдан	Отдел УФМС России в по Волгоградской обл.в Котельниковском районе	
“	16	”	Января 		2008	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)
Загоруйко Михаил Николаевич
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и Полякова Антонина Семеновна
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации отдел ЗАГС Котельниковского района Волгоградской области
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	22	”	августа		1980	г.,  а/з №	15	
Документ необходим	как документ, в связи с утратой	
“	01	”	апреля		2009	г.	Загоруйко	
							подпись