Форма № 21
В отдел ЗАГСа	Котельниковского района Волгоградской области	
от	 Иванова Николая Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	г. Котельниково, Волгоградская область, 	
ул. Куйбышева, д.132	
документ, удостоверяющий личность	 паспорт	
серия	18 04	№	362589	
выдан	ОВД Котельниковского района Волгоградской области	
“	23	”	мая		2004	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в отношении ребенка
Свиридова Виктора Николаевича
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения “	23	”	мая		1997	г.	
Место рождения	г. Котельниково, Волгоградская область	
Отцом ребенка признан	Иванов Николай Иванович	
	фамилия, имя, отчество	
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия	Иванов	, имя	Виктор	, отчество	Николаевич	
Место государственной регистрации  отдел ЗАГС Котельниковского района Волгоградской области
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	28	”	мая		1997	г.,  а/з №	26	
Документ необходим	 как документ в связи с утратой	
“	23	”	мая		2010	г.	Иванов	
							подпись