Приложение №5Приложение №5
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по истребованию личных документов, утвержденному приказом МИД России и Минюста России от 29 июня 2012 г. N 10489/124 В _______________________________________________ Консульский департамент МИД России, Департамент международного права и сотрудничества Минюста России, Территориальный орган Минюста России ЗАЯВЛЕНИЕ ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА Заполняется на каждый документ отдельно. Ответы на вопросы следует давать полные и точные. ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ Вопросы │ Ответы │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │1. Фамилия, имя и отчество лица,│ │ │чей документ истребуется (укажите│ │ │фамилию по-русски и на иностранном│ │ │языке, как она писалась за│ │ │границей. Если фамилии, а также│ │ │собственно имя и (или) отчество│ │ │менялись - укажите сведения об│ │ │изменениях) │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │2. Год, месяц, число и место│ │ │рождения лица, чей документ│ │ │истребуется (укажите область,│ │ │район, город, деревню, поселок) │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │3. Гражданство (если гражданство│ │ │менялось - укажите их все) │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │4. Национальность (указывается по│ │ │желанию) │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │5. Какой документ истребуется: │ │ │а) если истребуется документ о│ │ │рождении, браке, разводе, смерти│ │ │или другой документ о регистрации│ │ │акта гражданского состояния, то│ │ │укажите точное место и дату│ │ │регистрации рождения, брака,│ │ │развода, смерти или другого акта│ │ │гражданского состояния, дату и│ │ │номер записи акта гражданского│ │ │состояния (если известен), а также│ │ │фамилии, имена и отчества родителей│ │ │при истребовании документа о│ │ │рождении; │ │ │б) если истребуется документ об│ │ │образовании - укажите название и│ │ │адрес образовательного учреждения,│ │ │дату поступления и окончания; │ │ │в) если истребуется документ о│ │ │стаже работы и/или заработной плате│ │ │- укажите название и адрес│ │ │организации; время работы и в│ │ │качестве кого работали. Если│ │ │работали у частных лиц - укажите│ │ │фамилию, имя, отчество и адрес│ │ │работодателя (приложите копии│ │ │листов трудовой книжки); │ │ │г) если истребуется документ о│ │ │пенсии, назначенной за границей, -│ │ │укажите, когда, за что и какая│ │ │организация назначила пенсию; какая│ │ │организация и когда выплатила│ │ │пенсию в последний раз │ │ │ │ │ │Примечание: название организаций │ │ │желательно дать на русском и│ │ │иностранном языках │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │6. Для какой цели истребуется│ │ │документ │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │7. Точный адрес места жительства│ │ │лица, чей документ истребуется │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │8. Перечень приложенных копий│ │ │документов, которые могут ускорить│ │ │или облегчить поиск сведений и│ │ │представление истребуемого│ │ │документа │ │ ├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤ │ Внимание! Следующие пункты заполняются, │ │ если документ истребуется родственником, попечителем │ │ или другим доверенным лицом │ ├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │9. Фамилия, имя и отчество │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │10. Год и место рождения │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │11. Гражданство │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │12. Отношение к лицу, на имя│ │ │которого истребуется документ│ │ │(необходимо приложить нотариально│ │ │удостоверенный документ,│ │ │подтверждающий родство или│ │ │представительство) │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │13. Адрес места жительства │ │ └────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя: ______________ |
||