Приложение №5Приложение №5
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по истребованию личных документов, утвержденному приказом МИД России и Минюста России от 29 июня 2012 г. N 10489/124
В _______________________________________________
Консульский департамент МИД России, Департамент
международного права и сотрудничества Минюста
России, Территориальный орган Минюста России
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА
С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА
Заполняется на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Вопросы │ Ответы │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│1. Фамилия, имя и отчество лица,│ │
│чей документ истребуется (укажите│ │
│фамилию по-русски и на иностранном│ │
│языке, как она писалась за│ │
│границей. Если фамилии, а также│ │
│собственно имя и (или) отчество│ │
│менялись - укажите сведения об│ │
│изменениях) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2. Год, месяц, число и место│ │
│рождения лица, чей документ│ │
│истребуется (укажите область,│ │
│район, город, деревню, поселок) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. Гражданство (если гражданство│ │
│менялось - укажите их все) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4. Национальность (указывается по│ │
│желанию) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. Какой документ истребуется: │ │
│а) если истребуется документ о│ │
│рождении, браке, разводе, смерти│ │
│или другой документ о регистрации│ │
│акта гражданского состояния, то│ │
│укажите точное место и дату│ │
│регистрации рождения, брака,│ │
│развода, смерти или другого акта│ │
│гражданского состояния, дату и│ │
│номер записи акта гражданского│ │
│состояния (если известен), а также│ │
│фамилии, имена и отчества родителей│ │
│при истребовании документа о│ │
│рождении; │ │
│б) если истребуется документ об│ │
│образовании - укажите название и│ │
│адрес образовательного учреждения,│ │
│дату поступления и окончания; │ │
│в) если истребуется документ о│ │
│стаже работы и/или заработной плате│ │
│- укажите название и адрес│ │
│организации; время работы и в│ │
│качестве кого работали. Если│ │
│работали у частных лиц - укажите│ │
│фамилию, имя, отчество и адрес│ │
│работодателя (приложите копии│ │
│листов трудовой книжки); │ │
│г) если истребуется документ о│ │
│пенсии, назначенной за границей, -│ │
│укажите, когда, за что и какая│ │
│организация назначила пенсию; какая│ │
│организация и когда выплатила│ │
│пенсию в последний раз │ │
│ │ │
│Примечание: название организаций │ │
│желательно дать на русском и│ │
│иностранном языках │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. Для какой цели истребуется│ │
│документ │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. Точный адрес места жительства│ │
│лица, чей документ истребуется │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. Перечень приложенных копий│ │
│документов, которые могут ускорить│ │
│или облегчить поиск сведений и│ │
│представление истребуемого│ │
│документа │ │
├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Внимание! Следующие пункты заполняются, │
│ если документ истребуется родственником, попечителем │
│ или другим доверенным лицом │
├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9. Фамилия, имя и отчество │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10. Год и место рождения │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11. Гражданство │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12. Отношение к лицу, на имя│ │
│которого истребуется документ│ │
│(необходимо приложить нотариально│ │
│удостоверенный документ,│ │
│подтверждающий родство или│ │
│представительство) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13. Адрес места жительства │ │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя: ______________
|
||